СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ И ЛОГОТЕРАПИЯ: ПРИМЕНЕНИЕ ЛОГОТЕРАПИИ КАК КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ ОСНОВЫ ДЛЯ ОБЪЯСНЕНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВЫГОРАНИЯ
Авторы: Norbert Riethof, Department of Psychiatry, First Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czechia и Petr Bob, Central European Institute of Technology, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czechia
Опубликовано в журнале Frontiers in Psychiatry 14.06.2019, doi: 10.3389/fpsyt.2019.00382
Перевод: логотерапевт Никитина М.А., Санкт-Петербург
Синдром эмоционального выгорания представляет собой состояние полного истощения, связанное с условиями труда и стрессом, вызванным работой. Недавние результаты исследований предполагают, что логотерапия и экзистенциальный анализ раскрывают причины возникновения эмоционального выгорания и предлагают способы его предотвращения. В данной обзорной статье обобщены и отражены современные знания о связи между синдромом выгорания и экзистенциальным вакуумом как потенциальным коррелятом. Также рассматриваются риски возникновения выгорания, и необходимость точного определения данного состояния, включая более четкие диагностические критерии и признанные на международном уровне методы оценки. Интенсивные исследования взаимосвязей между выгоранием и отсутствием экзистенциальной исполненности и смысла могут помочь в разработке превентивных мер.ВВЕДЕНИЕ
«Чтобы полностью сгореть, человек однажды должен загореться»
Яала Пайнес
Яала Пайнес
Данная обзорная статья посвящена связи концепции экзистенциального вакуума, предложенной Виктором Франклом, с синдромом эмоционального выгорания. Мы бы хотели подчеркнуть тот факт, что, несмотря на увеличение числа статей о синдроме выгорания, лишь в немногих работах исследуется связь выгорания с потерей смысла в работе и жизни. Недавние результаты исследований показывают, что синдром выгорания является формой экзистенциального вакуума, описанного Виктором Франклом (1) как состояние внутренней пустоты и утраты экзистенциального смысла (2–4). Кроме того, в этой статье будет обозначена необходимость лучшего понимания синдрома выгорания как потенциально широко распространенной диагностической категории, и то, как отличить его от других сопутствующих заболеваний, таких как депрессия или состояния, вызванные стрессом. Исследования показывают, что потенциальный риск нераспознанного синдрома выгорания при отсутствии его лечения очень высок на личном, профессиональном и социальном уровнях (5–8). Вместе с тем, необходимо исследовать данное заболевание гораздо шире и установить диагностические критерии, включающие стандартизированные, международно признанные и валидные методы дифференциальной диагностики; в противном случае бессмысленно пытаться оценить количество людей, которым грозит опасность эмоционального выгорания (9, 10).
Фрейденбергер (11) впервые описал симптомы эмоционального выгорания в статье «Выгорание персонала». До этого Грэм Грин использовал этот термин в романе «Ценой жизни», опубликованном в 1960 году. Фрейденбергер наблюдал за добровольцами организаций по оказанию помощи и заметил, что они «выгорали» буквально через несколько месяцев полной энтузиазма работы. (12–14). Позже Маслач и Джексон определили сидром эмоционального выгорания по наличию трех симптомов: 1) эмоциональное истощение, 2) деперсонализация и цинизм, 3) чувство неэффективности или недостаток удовлетворенности (15, 16). Данная трехмерная модель была широко принята в качестве концептуальной основы синдрома выгорания, и в последней версии Международной классификации болезни ВОЗ использовала ее, давая определение эмоциональному выгоранию. Преимущества данной модели заключаются в рассмотрении персонального стресса в социальном контексте и осмыслении себя и других (17). В последствии Соннек (18) расширил определение выгорания и использовал термин «витальная нестабильность», для того, чтобы включить в описание синдрома такие симптомы как депрессия, дисфория, возбудимость, чувство стесненности, тревожность, беспокойство, чувство безнадежности и раздражительность.
Опасность синдрома эмоционального выгорания в любой профессиональной сфере заключается в том, что человек может справляться с рабочими обязанностями, но при этом у него будут наблюдаться признаки эмоционального истощения, деперсонализации, а также могут присутствовать мысли о суициде. В течение длительного времени окружающие обычно не замечают никаких проблем, потому что истощенный человек, испытывая чувство вины из-за изменившегося отношения и поведения на работе, довольно часто стремится скрыть свои истинные переживания (19). Люди с эмоциональным выгоранием чувствуют себя словно в ловушке, заточенными в тюрьме, без надежды, что могут выбраться из сложившейся ситуации. Они часто чувствуют себя жертвами ситуации или сложившихся обстоятельств. Экстремальные стрессовые условия труда могут привести к опасным для жизни состояниям. В 1978 году в Японии был введен специальный термин «Karōshi», обозначающий «смерть от переутомления». Карёши - это внезапная смерть, наступившая в результате невыносимого истощения, систематического недоедания, а также в результате инсульта (60%) или инфаркта (10%) (20). Среди наиболее распространенных причин развития синдрома эмоционального выгорания обычно выделяют фрустрирующую и предъявляющую к человеку высокие требования работу (помогающие профессии) и следующую за ней череду негативных личных изменений в установках и поведении (21–23).
Необходимость в более совершенных методах диагностики и стратегиях профилактики становится еще более актуальной, учитывая потенциальные психосоциальные и психосоматические факторы риска для специалистов в области здравоохранения, образования, социальной работы, управления и т. д. Выгорание может привести к серьезным проблемам на уровне как физического, так и психического здоровья, таким как депрессия или аддиктивные расстройства. Стрессовые ситуации также могут влиять на физиологические процессы в организме, и, таким образом, синдром выгорания может привести к метаболическим нарушениям (6–8). Если у человека с синдромом выгорания также наблюдаются симптомы депрессии, наркотической зависимости и/или отчаяния, то, это может привести к опасному предсуицидальному состоянию (2). Однако, признание синдрома эмоционального выгорания на международном уровне по-прежнему остается открытым (24). Расплывчатое определение эмоционального выгорания также ограничивает возможность заявлений об ограничении жизнедеятельности и получения соответствующего лечения; поэтому необходимость в более точной и объективной оценке состояния стала крайне необходимой (17, 25). Согласно МКБ-11 ВОЗ определила синдром эмоционального выгорания в соответствии с первоначальным определением Маслач, но сузила его до профессионального контекста с рекомендацией, что его не следует применять к другим сферам жизни. В будущем DSM (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) должно содержать более точные критерии оценки для того, чтобы можно было диагностировать выгорание как профессиональное заболевание (25).
Систематическое исследования литературы за период с 1947 по 2018гг проводились в электронных базах данных (PubMed, Science Direct, EMBASE, PsycINFO и Springer Link). Важными критериями включения в исследование были понятия эмоциональное выгорание, логотерапия, терапевтическое вмешательство, стресс, депрессия и результаты лечения.
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Эмоциональное выгорание обычно развивается в контексте работы и/или сложных социальных отношений. Из-за отсутствия стройной системы диагностики синдрома выгорания его симптоматику часто связывают с уже существующими заболеваниями и относят в группу к расстройствам, обусловленным стрессом, или определяют, как отдельную форму депрессии. Некоторые авторы даже предлагают, чтобы мы определяли выгорание как депрессию, связанную с работой, и, таким образом, было бы проще выявлять болезненные состояния на рабочем месте в соответствии с принятой классификацией заболеваний (9). Кроме того, в обществе могут присутствовать тенденции избегания «клейма» психического заболевания, и термин «эмоциональное выгорание» может использоваться как более социально приемлемый для описания депрессивных эпизодов (26). Однако, упрощение синдрома выгорания до специфической и индивидуальной реакции на стресс или перегрузку, по-видимому, не корректно. Важно признать, что одним из отличительных критериев эмоционального выгорания является кризис смысла и ценностей, и поэтому было бы неправильно фокусировать внимание только на истощении и его связи с перегрузкой или стрессом, вызванным работой (17).
Продолжаются дискуссии о том, кто именно может быть подвержен выгоранию. Первоначально синдром эмоционального выгорания выявляли в основном среди специалистов, работающих в области здравоохранения. Позже синдром распространился и на сотрудников, занятых в социальной сфере. Вместе с тем, некоторые авторы предполагают, что выгоранию подвержены не только работники здравоохранения и социальной сферы. Пинес и Аронсон (27) рассматривают выгорание как симптом, который встречается как в профессиональной, так и в непрофессиональной деятельности. Кроме того, в настоящее время для некоторых должностей требуется очень высокий уровень обслуживания клиентов, и выгорание стало актуальным для деятельности, которая также требует интенсивного личного и эмоционального взаимодействия (28). Недавние исследования, проведенные среди различных групп работающего населения в разных странах, показали, что любой человек вне зависимости от возраста и профессии может столкнуться с синдромом эмоционального выгорания, вместе с тем особенно высокому риску подвержены представители социальных профессий с интенсивной эмоциональной нагрузкой, то есть учителя, священнослужители, инструкторы, врачи, специалисты паллиативной помощи, юристы, менеджеры, полицейские, а также женщины, находящиеся в декретном отпуске по уходу за ребенком и безработные граждане (29–32).
Согласно Маслач и Джексон (15) симптомы синдрома эмоционального выгорания можно разделить на три основных признака: 1) эмоциональное истощение, при котором напряженная работа связана с переживанием неприятных эмоций, поглощающих энергию человека; 2) деперсонализация и цинизм, при которых люди «защищают» себя, отстраняясь от отношений и неприятных эмоций, связанных с работой; и 3) чувство неэффективности или некомпетентности, при которых человек считает себя не способным успешно выполнить или завершить какое-либо дело. Исследователи сходятся в том, что синдром эмоционального выгорания развивается постепенно, и истощение не наступает мгновенно. Обычно это длительный процесс, который может занять скорее годы, чем месяцы. Однако, понимание процесса развития выгорания и количество стадий все еще не унифицировано (33). Существуют также разные представления о порядке развития синдрома при общем согласии, что оно включает в себя относительно разные фазы (34).
Фрейденбергер и Норт (12, 122–156) разделили процесс развития синдрома эмоционального выгорания на 12 фаз. Фазы развития представлены в Таблице №1.
Таблица 1 Двенадцать фаз синдрома эмоционального выгорания по Фрейденбергеру и Норту
1. Повышенное стремление проявить себя в деле; навязчивое желание самоутвердиться; энтузиазм; взятие на себя ответственности без каких-либо сомнений.
2. Проявление усердия в работе, усиленная активность, неспособность переключиться и отдохнуть от работы.
3. Пренебрежение собственными потребностями, появляются проблемы со сном и расстройства пищевого поведения, низкий уровень социального взаимодействия.
4. Отказ от урегулирования конфликтов, отрицание наличия проблем, появляются тревога, паника и нервозность.
5. Переоценка и переосмысление ценностей, пренебрежение друзьями и семьей, увлечения кажутся неактуальными, фокусирование внимания только на работе.
6. Отрицание возникающих проблем, нетерпимость, восприятие сотрудников как глупых, ленивых, требовательных или недисциплинированных, сужение социальных контактов, признаки цинизма и агрессии, проблемы рассматриваются как вызванные нехваткой времени и работой, а не изменениями в жизни.
7. Дистанцирование, социальная жизнь очень скудна или отсутствует, необходимость в отдыхе от стресса, злоупотребление алкоголем/наркотиками.
8. Появление странностей и чудаковатостей, видимые изменения в поведении с друзьями и семьей.
9. Деперсонализация, утрата ценности себя и других, неспособность воспринимать собственные потребности.
10. Внутренняя пустота, которая преодолевается через такие действия, как переедание, секс, алкоголь или наркотики, активность часто преувеличивается.
11. Депрессия, чувство потерянности и неуверенности, истощение, будущее кажется унылым и темным.
12. Эмоциональное выгорание, представляющее собой полное эмоциональное и физическое истощение, необходима полноценная медицинская помощь.
Маслач и соавт. (16) проанализировали данные фазы развития синдрома выгорания и сузили их до четырех фаз, при этом они рассматривают четвертую фазу как тяжелое расстройство:
1. Идеализм и завышенные требования к себе: попытка «доказать» что-то себе или другим, пренебрегая личными потребностями.
2. Эмоциональное и физическое истощение: подавление потребностей, изменение ценностей, избегание конфликтов.
3. Дегуманизация как способ защиты: доминирование неудовлетворенности, недовольство собой, социальная изоляция.
4. Терминальная фаза: отсутствие желаний и отвращение ко всему, в том числе и к собственной личности, что приводит к полному разрушению (профессиональная отставка, болезнь, суицид).
Ряд авторов выделяют группы причин, объясняющих возникновение симптомов синдрома эмоционального выгорания. Лэнгле и Кюнц (32) предложили три группы подходов, таких как: 1. Индивидуальное-психологическое объяснение, описывающее психологические и личностные факторы риска, такие как перфекционизм, идеализм, нарциссизм, ориентированность на достижении поставленной цели и склонность к депрессии; 2. Социально-психологическое объяснение, согласно которому особое значение придается такому опыту, как буллинг, угнетение, моббинг, чрезмерная перегрузка, напряженная и сложная работа (травматологическое отделение в больнице, руководящие должности и т. д.); 3. Организационная структура, при которой человек, возможно, сталкивается с такими проблемами как ролевые конфликты, отсутствие или недостаточная обратная связь, дисфункциональная командная работа, недостаточная самостоятельность в работе, слишком высокие ожидания, но слишком мало информации при большом объеме работы. Сочетание высоких амбиций и больших усилий в течение длительного периода времени, низкого удовлетворения от работы (плохие результаты) и условий на работе, которые вызывают стресс, по-видимому, с высокой вероятностью вызывают выгорание (19). Демерути и соавт. (35) также обнаружили, что такие факторы, как низкая безопасность работы, отсутствие обратной связи, нехватка ресурсов и высокие требования к работе, могут привести к двум основным компонентам выгорания - истощение и отчуждение. Другие результаты исследований показывают, что частыми причинами выгорания среди учителей являются такие обстоятельства, как высокие ожидания от собственной эффективности, слишком большая рабочая нагрузка, нечеткие должностные обязанности, неадекватное вознаграждение, снижение самостоятельности и выполнение сложных задач (4). Напротив, лучшим предиктором для описания хорошей рабочей среды является субъективно воспринимаемая автономия и открытое и поддерживающее общение. Некоторыми исследователями состояние, противоположное выгоранию, было определено как вовлеченность в работу (17, 28, 29). И тогда вовлеченность можно было бы оценить по отрицательным оценкам трех шкал Опросника выгорания Маслач (MBI) (17).
Продолжаются споры о том, какова связь между выгоранием и депрессией: способствует ли выгорание развитию депрессии или наоборот, возможно, синдром выгорания и депрессия это одно и то же, и тогда выгорание можно было бы прировнять к психическому заболеванию (17). Эмпирические исследования показали, что депрессия и синдром выгорания действительно являются разными феноменами, главное отличие заключается в том, что выгорание связано с работой, в то время как депрессия носит более общий характер и не зависит от контекста. Вместе с тем, результаты некоторых исследований указывают на то, что выгорание и депрессия не являются исключительно независимыми. Вероятно, симптомы депрессии и выгорания имеют схожие «качественные» характеристики, особенно при более тяжелых формах протекания заболевания, а также на последних стадиях выгорания и у людей, которые более уязвимы и мало удовлетворены своей работой (19). Мы не можем утверждать, что выгорание и депрессия - это одно и то же психическое заболевание (17). Связь между синдромом выгорания и депрессией высока; некоторые симптомы одинаковы - особенно на последних стадиях выгорания (потеря мотивации, снижение энергии, чувство бессмысленности) - и поэтому некоторые исследователи предполагают, что синдром выгорания - это один из типов депрессии (36). Согласно Бьянчи и соавт. (37) современные представления о синдроме выгорания и депрессии не способны четко отличить одно заболевание от другого, проявления последней стадии выгорания особенно схожи с симптоматикой клинической депрессии. Кроме того, существует много различных форм депрессии, и мы не должны сравнивать выгорание с неуточненными симптомами депрессии, а скорее следует исследовать корреляцию между выгоранием и атипичными формами депрессии. И все-таки одним из главных отличий является желание жить у людей с выгоранием в отличие от пациентов с депрессией (за исключением самой последней стадии синдрома выгорания) и синдромом выгорания как расстройством, связанным с работой или деятельностью (38).
Синдром выгорания довольно часто принимают за реакцию на стресс, так как стресс является одним из признаков выгорания. Не бывает синдрома выгорания без стресса. Скорее всего, что стресс, вызванный работой, присутствует по крайней мере в начале развития синдрома выгорания. Как и при депрессии, у стресса и выгорания много общих симптомов. Однако, стресс проявляется в большей степени на телесном уровне, чем на эмоциональном. Вместе с тем, стресс не является основной причиной развития выгорания, хотя он может ускорить его развитие (33). Стресс обычно приводит к появлению гиперактивности и ощущению цейтнота. Выгорание скорее приводит к ощущению безнадежности и беспомощности. Когда мы испытываем стресс, то склонны чрезмерно реагировать на эмоциональном уровне, но когда мы выгораем, то наши эмоции намного слабее (34). Сегодня работа приносит не только удовлетворение или определенный социально-экономический статус, но и огромный стресс. Контролировать рабочую среду очень сложно; по этой причине стресс на работе обычно выше, чем стресс в личной жизни. Но только стресс от самой работы не вызывает выгорания. Если рабочая среда позволяет сотрудникам получать положительную обратную связь, то они могут сохранять высокий уровень производительности в течение длительного времени без выгорания (19).
Методы оценки Синдрома Эмоционального выгорания
По мнению некоторых авторов, исследователи достигли согласия в том, каким образом можно оценить синдром выгорания (4), и они рассматривают Опросник выгорания Маслач (MBI) как общепринятую и широко используемую методику, в то время как другие утверждают, что теоретические основы возникновения и развития синдрома выгорания еще не до конца изучены (39), и поэтому необходимо рассмотреть и создать альтернативные методы выявления выгорания (37). За последние десятилетия было разработано множество других методик – Индекс выгорания (BM), Опросник выгорания Широма-Меламед (SMBM), Опросник профессионального выгорания Ольденбурга (OLBI) или Копенгагенский опросник эмоционального выгорания (CBI). При изучении научной литературы, в которой приведены сравнительные исследования синдрома эмоционального выгорания и депрессии, проведенные в 2015 году, было обнаружено, что опросник выгорания Маслач (MBI) использовался в 78% всех исследований, SMBM - в 14%, BM - в 6% и OLBI - в 2% от общего числа исследований (37). При этом многие симптомы выгорания измеряются с помощью шкалы самоотчета, вместо непосредственного исследования других особенностей поведения или особенностей здоровья, связанных с выгоранием, что представляет собой еще одно критическое замечание в оценке синдрома выгорания (17).
Опросник выгорания Маслач
Впервые опросник выгорания Маслач (MBI) был опубликован в 1981 году Маслач и Джексон, и в дальнейшем он был пересмотрен в 1986 году (15, 40). Тест состоит из двадцати двух вопросов, которые направлены на оценку основных показателей синдрома выгорания (девять пунктов для оценки эмоционального истощения, пять - деперсонализации и восемь - личных достижений). Позднее, в 1990-х годах, была создана более общая версия MBI под названием MBI-GS (общий обзор). Опросник MBI послужил основной для методики MBI-GS, при этом термин «получатель» был удален из всех вопросов, также было добавлено несколько новых вопросов. Благодаря исключению слова «получатели» шкала истощения стала более генерализованной (41). Кроме того, три характеристики были переименованы - эмоциональное истощение в истощение, деперсонализация в цинизм, личные достижения в профессиональную эффективность. До 1998 года опросник выгорания Маслач использовался в более чем 90% всех эмпирических исследований синдрома выгорания в мире, и данная методика была практически единственным психометрическим инструментом для оценки выгорания (42). Тем не менее, некоторые исследователи довольно критично относятся к новому опроснику MBI-GS, ввиду того, что, их мнению, до сих пор не ясно, что именно измеряет данная методика: «Нам не удалось найти какое-либо (новое) определение выгорания в связи с появлением новой анкеты» (39).
Индекс Выгорания
Второй наиболее часто используемой методикой по оценке выгорания является опросник Индекс выгорания BM (Burnout Measure) - (26, 39, 43). BM является более новой версией опросников Шкала Тоски (The Tedium Scale) и Индекс Тоски (Tedium Measure), разработанных Яала Пайнес и Эллиотом Аронсоном (43). Данная методика состоит из 21 вопроса, составленных по 7-балльной шкале Лайкерта с возможными ответами от «Никогда» (1) до «Всегда» (7) (44). BM был переведен на несколько языков и используется в Германии, Франции, Нидерландах и Испании. Согласно Пайнес (27), синдром выгорания является конечной стадией процесса истощения («внутреннего износа»), благодаря которому высоко мотивированные люди теряют энтузиазм. Индекс выгорания был создан для оценки состояния специалистов различных профессий, в том числе и безработных. Автор рассмотрел три основных показателя выгорания - психический (когнитивный), физический и эмоциональный, но данная методика все еще остается одномерным инструментом оценки и работает не с тремя факторами, а с одним итоговым показателем. Индекс выгорания имеет положительную корреляцию с последующими увольнениями сотрудников (г = 0,58). Хотя это одномерный психометрический инструмент с тремя подшкалами, он хорошо коррелирует со шкалой эмоционального истощения опросника выгорания Маслач (r = 0,70) и деперсонализации (r = 0,50), но не так хорошо со шкалой личных достижений (r = 0,25) (45).
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ В РАМКАХ ЛОГОТЕРАПИИ
Очень немногие исследователи выходят за рамки установленных симптомов выгорания и причины возникновения выгорания видят не в длительном стрессе или перегрузке работой. Многообещающим подходом является объяснение синдрома выгорания в рамках концепции логотерапии, созданной Виктором Эмилем Франклом. С точки зрения логотерапии, выгорание – это заболевание, вызванное потерей экзистенциального смысла. Франкл предположил, что экзистенциальный смысл является фундаментально важным для психического здоровья, и этот вывод привел Франкла (46) к формулировке концепции экзистенциального вакуума. Франкл определил термин «экзистенциальный вакуум» как потерю жизненных интересов и недостаток инициативы и активности, что может привести к глубокому чувству бессмысленности (47). Эти два аспекта экзистенциального вакуума могут быть объяснены более подробно с помощью следующего описания, относящегося к выгоранию (2):
1. Потеря интереса – человек теряет интерес ко всему из-за истощения и переутомления, связанного с невозможностью вовремя решить существующие проблемы.
2. Отсутствие инициативы - потеря мотивации к каким-либо действиям, растущая апатия, абсолютно все теряет свою ценность и привлекательность, пассивное поведение, чувство беспомощности.
Франкл в своей антропологической модели описывает три измерения человеческого бытия (46): соматическое измерение, психическое измерение и ноэтическое измерение. Симптомы выгорания могут проявляться во всех трех измерениях (2, 48) - см. Таблицу 2.
Таблица 2 Симптомы выгорания в соответствии с тремя измерениям человеческого бытия, предложенные В. Франклом.
1. Соматическое измерение: телесная слабость, расстройства сна, подверженность заболеваниям, снижение иммунитета, заболевания сердечно-сосудистой системы, напряжение в мышцах, боль в затылке и др.
2. Психическое измерение: эмоциональное истощение, безразличие, апатия, чувство безнадежности, грусть, дисфория, потеря оптимизма, утрата чувства счастья, повышенная раздражительность.
3. Ноэтическое измерение: обесценивающие установки по отношению к себе и к миру, низкая самооценка, уход от отношений и связей с внешним миром, потеря духовной ориентации, сомнения в ценности жизни.
В рамках модели Франкла синдром выгорания можно объяснить, как дефицит, прежде всего, в ноэтической сфере. Существует опасность возникновения ощущения экзистенциальной фрустрации в тех ситуациях, когда люди пытаются удовлетворить только свои внутренние потребности и стремления, такие как вожделение, стремление к власти т. д., и не обращают внимания на ноэтическое (духовное) измерение. Живя жизнью, удовлетворяющей только «психодинамические» потребности, можно постепенно приобрести симптомы, соответствующие экзистенциальному вакууму (1). Два доминирующих симптома экзистенциального вакуума, чувство пустоты (апатия) и чувство бессмысленности (потеря интереса), совпадают с более поздними стадиями развития синдрома выгорания (2). Выгорание можно рассматривать как проявление экзистенциального вакуума. Однако, основное отличие синдрома выгорания от экзистенциального вакуума, предложенного Франклом, заключается в отсутствии скуки и апатии при синдроме выгорания. Скука и апатия, включенные Франклом в определение экзистенциального вакуума, являются следствием других симптомов, которые наблюдаются при истощении (2). Кроме того, для человека, переживающего экзистенциальный вакуум, по-видимому, характерно и яркое проявление двух основных признаков выгорания - деперсонализация и эмоциональное истощение (14).
Причину возникновения синдрома выгорания проще всего понять как утрату экзистенциального смысла. Человек достигает экзистенциальный смысл через чувство внутренней исполненности, что дает человеку силу и упорство переносить усталость и истощение, особенно при сохранении чувства свободы и высокой самооценки (49). Люди с синдромом выгорания испытывают дефицит внутренней исполненности; мы могли бы также сказать, что они ищут в своей жизни то, что по-настоящему не удовлетворяет их, и по отношению к чему они скорее испытывают чувство «я должен этим владеть» или «я должен сделать это». С точки зрения логотерапии и экзистенциального анализа, люди с синдромом выгорания занимаются деятельностью, участвуют в работе, которая не наполнена экзистенциальным смыслом. Вместо чувства внутренней исполненности, они переживают выгорание, которое можно определить как «расстройство актуального состояния, вызванное дефицитом чувства исполненности» (2).
Значительное отличие антропологии Франкла от традиционной трехмерной концепции (тело, психика и разум/дух) заключается в признании динамического, взаимовлияющего характера этих измерений. Согласно Франклу, ноэтическая (духовная) сфера занимает позицию по отношению к психике и телу, а иногда и против них. Благодаря независимости ноэтического измерения человек способен свободно принимать решения и активно проявлять себя в мире. Ноэтическое измерение дает нам возможность взглянуть на себя объективно (на расстоянии), независимо от нашего актуального соматического или психического состояния. Мы также можем заниматься глубоко осмысленной деятельностью, которая выходит за рамки удовлетворения наших физических или психологических потребностей. Франкл назвал эти фундаментальные способности, присущие только человеку, «самодистанцирование» и «самотрансценденция». Способность к самотрансценденции (также называемая духовной) относится к специфически человеческой возможности действовать вне себя самого, посвящая себя другим людям и, тем самым, обретая конечный смысл жизни (1, 2, 50).
Методы оценки экзистенциального смысла и жизненной исполненности
Несколько попыток было предпринято для того, чтобы измерить ноэтические или «экзистенциальные» способности и жизненную исполненность согласно теории Франкла. Франкл (51) определял смысл как «возможность на фоне реальности», и он также утверждал, что смысл обнаруживается путем реализации ценностей. Лэнгле (52) детализировал понятие смысла, добавив к нему более личный и субъективный аспект, и он разработал следующее определение экзистенциального смысла: «Смысл является наиболее ценной возможностью в конкретной ситуации». Термин «конкретная ситуация» заимствован из экзистенциальной философии и описывает реальные обстоятельства, в которых оказывается человек. Взяв за основу это определение, Лэнгле (53) создает метод обнаружения смысла, который состоит из четырех этапов, отражающих четыре «личные компетенции существования» (в скобках):
1. Реалистичное восприятие (самодистанцирование)
2. Свободная эмоциональность (самотрансценденция)
3. Способность принимать решения (свобода)
4. Деятельность (ответственность)
Лэнгле и соавтр. (54) разработали Шкалу Экзистенции (ES), состоящую из 46 вопросов, 4 подшкал и 3 обобщенных факторов, и использовали ее как опросник, оценивающий личные способности для достижения экзистенциального смысла и исполненности. Тест основан на антропологии Франкла и его экзистенциальном анализе (55) и отражает четыре шага обретения смысла и исполненности в соответствии с концепцией Лэнгле (53). Опросник соответствует стандартизированной процедуре самооценки по шестибалльной шкале Лайкерта, где ответы варьируются от «полностью согласен» до «полностью не согласен». Он содержит 8 пунктов, связанных с самодистанцированием, 14 пунктов, относящихся к самотрансценденции, 11 пунктов, связанных со свободой, и 13 пунктов, связанных с ответственностью.
Существует еще один опросник, созданный на основе Шкалы Экзистенции (ES), - Шкала экзистенциальной исполненности (EFS). В данной шкале такие понятия, как самопринятие, самореализация и самотрансценденция рассматриваются как три измерения, определяющие экзистенциальную исполненность (56). Шкала экзистенциальной исполненности (EFS) состоит из 15 вопросов, по 5 вопросов на каждое измерение, которые оцениваются по пятибалльной шкале Лайкерта, от 0 до 4, т.е. от «совсем нет» до «полностью относится ко мне» (5). В работах, связанных с исследованием «экзистенциального вакуума», также используются следующие методики - «Тест смысложизненных ориентаций» Крамбо и Махолика («PIL») (57) и «Тест на логотип» Лукас (58), с помощью которых можно оценить обретение смысла и экзистенциальную фрустрацию (47).
СВЯЗЬ МЕЖДУ УТРАТОЙ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ ИСПОЛНЕННОСТИ И СИНДРОМОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Экзистенциальная и гуманистическая психология предполагают, что экзистенциальная исполненность является предпосылкой здоровой жизнедеятельности человека. Франкл (50) указал на потенциальную связь между психологией смысла (логотерапия) и симптоматикой выгорания. Введенному им понятию «экзистенциальный вакуум» мы можем противопоставить понятие «экзистенциальная исполненность», которое относится к восприятию жизни как полной смысла и целей, которая в свою очередь приводит к психологическому благополучию (5). Экзистенциальную исполненность можно определить как «жизненную цель, которая направлена на то, чтобы полностью оправдать природу человеческого бытия» (56). Под экзистенциальной исполненностью мы понимаем чувство наполненности всей жизнью, где работа занимает лишь часть. Но жизнь и работа не могут быть отделены одна от другой (4), и если люди не могут найти смысл в своей жизни, они могут быть уязвимы для развития симптомов выгорания (59).
В современном мире люди ищут смысла и удовлетворения своих потребностей в ноэтическом измерении (согласно антропологии Франкла) чаще всего в работе, а не в религиозной и общественной жизни, что потенциально может фрустрировать, так как ожидания относительно того, что их работа может привести к благополучной жизни, довольно высоки и нереалистичны (4, 27, 42, 60). Данный фактор также может способствовать развитию выгорания, наряду с растущим стрессом на работе и ростом требований со стороны всех организационных и социальных «заинтересованных сторон» (клиентов, пациентов, менеджеров, акционеров и т.д.). Однако при появлении первых симптомов выгорания мы наблюдаем также очень интенсивный период осмысленной жизни, работы, существования и т.д. Мы сталкиваемся с потерей экзистенциального смысла в конце запущенного процесса, когда усилия человека слабеют перед слишком высокими требованиями, когда обстоятельства были невероятно неблагоприятными, и люди чувствовали, что их попытки полностью потерпели крах. В этом контексте Маслач и Лейтер (28) предложили довольно радикальное определение синдрома выгорания: «Выгорание - это показатель несоответствия между тем, кем являются люди, и что они должны делать. Он представляет собой размывание ценностей, достоинства, духа и воли - размывание человеческой души. Это заболевание, которое распространяется постепенно и непрерывно с течением времени, ставя людей в нисходящую спираль, из которой трудно выбраться».
Согласно Лэнгле (2) синдром выгорания связан с утратой или дефицитом экзистенциального смысла. Потеря смысла в жизни связана с тем, что человек следует за формальной (внешней) мотивацией в своей деятельности (например, сосредоточенность на карьере, деньги, социальное влияние и т.д.), что создает видимость наполненности смыслом. Человеку не хватает «правды» в том, чем он занимается при наличие «чужой» мотивации, и кажущийся смысл не наполнен осмысленным содержанием. Но люди могут быть подвержены выгоранию и потому, что они видят слишком много смысла и не могут сделать правильный выбор, что и приводит к истощению. Лэнгле различает настоящий экзистенциальный смысл и «псевдо-смысл». С точки зрения Лэнгле, выгорание представляет собой расстройство психологического благополучия, которое возникает из-за отсутствия внутренней исполненности. Исполненность является результатом жизни, посвященной чему-то, где человек осознает субъективно важную (воспринимаемую) ценность. Синдром выгорания - последняя стадия продолжительной работы без ощущаемой ценности того, что делает человек. У людей с синдромом выгорания намерение работать не направлено ни на реальную работу, ни на саму задачу. Это субъективное намерение, которое уводит их от того, чем они занимаются (ради карьеры, вознаграждения, уважения, самооценки, общественного признания, выполнения обязанностей, власти, влияния, создавать вещи и быть свободными от них и т. д.). Они не заинтересованы в самой работе. Подобная мотивация уводит от изначальных действий, что приводит к «псевдо-мотивации», и оказывается, что психологически они не заняты тем, что делают. Существует разрыв между субъективным мотивом и реальным делом, и сгоревших людей не интересует содержание их работы (32).
Выгорание проявляется не в контексте ценностей, которые открывают экзистенциальный смысл, а в формальной чужой «псевдо-мотивации», которая приводит к «псевдо-повороту» в отношении к трудовой деятельности. Вместо переживания ценности своей работы, человек чувствует себя подавленным. Работа должна быть сделана для чего-то, что приводит к ощущению «я должен сделать это» или «другого пути нет». Остается интересный вопрос о том, как эти «псевдо-мотивации» и «псевдосмыслы» могут быть настолько сильными, что люди оказываются в болезненном состоянии в течение очень долгого периода времени. Подобные мотивы должны иметь более глубокие корни, они представляют собой не просто мнения или мысли, и возможно за ними скрываются глубоко спрятанные психические потребности (32). Тем не менее, лучшая профилактика от выгорания заключается в том, чтобы испытывать удовлетворение от работы и выполнять ее с удовольствием и интересом. В таком случае риск подвергнуться выгоранию очень низок (2). Вместе с тем, чувство исполненности следует отличать от энтузиазма, идеализма, чувства успеха и т.д. Энтузиазм может привести к выгоранию, потому что энтузиазм часто нереалистичен; обычно за энтузиазмом стоят идеализация ситуации и ожидание успеха. Тем не менее, неуспешный человек может переживать внутреннюю исполненность, в том случае, если деятельность воспринимается как хорошая и значимая, но она не «увенчана» успехом. Выгоревшие люди подходят к своей работе утилитарным образом, как к средству достижения своих целей, а не как к чему-то, что ценно и значимо. Но, как следствие, это приводит к общему чувство бессмысленности, которое затрагивает и другие сферы жизни (свободное время, личная жизнь), и это чувство в конечном итоге поглотит жизнь человека во всей ее полноте (2).
В настоящее время многие специалисты демонстрируют очень высокую степень преданности работе. Кроме того, они настолько отождествляют себя со своей профессией и организацией, что каждая совершенная ошибка воспринимается как нечто травмирующее, вплоть до того, что они теряют смысл жизни, когда терпят неудачу (19). В сегодняшнем секуляризированном мире смысл жизни, как правило, больше не определяется религией, а заменяется работой. И люди рассматривают работу в качестве альтернативного «источника» переживания жизненной исполненности и чувства собственной значимости (61). Особенно усердно работают люди с идеалистическими взглядами, чтобы придать еще больше смысла своему существованию. Тенденция к идеализации и «черно-белому» восприятию также была представлена в концепции расщепления, которая может быть связана с синдромом выгорания. Механизм расщепления, описанный Кернбергом (62), характеризуется переключением между противоречивыми представлениями об одном предмете, основанными на приятном хорошем вознаграждении и болезненном плохом наказании (63). В контексте синдрома выгорания мы наблюдаем людей с большим, возможно, наивным энтузиазмом и идеализмом по отношению к работе в начале, и огромным разочарованием и утратой иллюзий, появляющихся позже («все хорошо» или «все плохо»). Некоторые исследования также предполагают связь между выгоранием и другими чертами личности, такими как интроверсия или нарциссические наклонности(64).
Несколько исследователей (5, 65, 66) предположили, что степень экзистенциальной исполненности может быть связана с развитием синдрома выгорания. Низкий уровень исполненности и низкое восприятие экзистенциального смысла соответствуют высоким показателям выгорания. Ранее лишь в нескольких исследованиях, посвященных выгоранию, были предприняты попытки оценить экзистенциальную исполненность и смысл (детерминанты синдрома выгорания) (65, 67). Как показали некоторые недавние исследования среди врачей (68) опыт деятельности, не связанной с работой и наполненной смыслом, может помочь предотвратить и защитить от выгорания. Современные мероприятия по профилактике и лечению выгорания направлены главным образом на изменения условий работы и стресс-менеджмент, и этого, по-видимому, недостаточно для того, чтобы определить основную причину появления выгорания. Ни отдых и техники релаксации, ни программы по управлению стрессом сами по себе не могут заменить утрату смысла и исполненность (2). Поэтому нам необходимо сосредоточить внимание на увеличении значения смысла. В отношении бессмысленности Пайнс (69) рассматривает выгорание как неудавшуюся попытку вывести экзистенциальный смысл из работы, особенно в современном мире, когда религиозные аспекты жизни теряют свои позиции, а люди сосредоточены, возможно, на нереалистичном смысле работы. С другой стороны, к настоящему моменту существует ограниченное количество доказательств эффективности методов лечения синдрома выгорания, за исключением когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (70).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Некоторые исследования показали, что экзистенциальная исполненность и экзистенциальный смысл связаны с характеристиками выгорания. Выгорание возникает из опыта бессмысленности. Низкий уровень экзистенциальной исполненности соответствует высоким показателям выгорания. Несколько исследований подтверждают, что отсутствие экзистенциальной исполненности приводит к развитию выгорания (3–4, 5, 65, 66). Тем не менее, дальнейшее изучение частоты и основных факторов возникновения, потенциальных рисков и лечения выгорания все еще необходимо. Важно дополнительно исследовать возможные корреляции между различными личностными чертами или склонностями, такими как механизм расщепления, нарциссизм и т.д., и синдромом выгорания. Полученные результаты могут быть использованы в скрининг-программах, в которых личные склонности будут представлять возможный ключевой фактор риска развития синдрома выгорания. Кроме того, необходимы дополнительные исследования в оценке исполненности, с одной стороны, и чувством бессмысленности, с другой, и их взаимосвязи с выгоранием. Данные результаты могут быть использованы в качестве ключевого направления в подготовке программ по профилактике синдрома выгорания и при разработке будущих интервенций.
Несмотря на согласие относительно основного определения выгорания (то есть состояния полного истощения ресурсов), после десятилетий исследований существует значительная путаница в отношении теоретической концепции выгорания, количества и характера других задействованных измерений и того, какой инструментарий может быть использован для оценки выгорания на международном уровне. (10). Например, некоторые методики не только оценивают степень выраженности выгорания на индивидуальном уровне, но и учитывают влияние организационных условий на возникновение симптомов (45). Некоторые исследователи включают стресс-факторы при описании выгорания, в то время как другие обсуждают вопрос, можно ли рассматривать синдром выгорания в качестве психиатрического диагноза, или это скорее набор общих депрессивных симптомов, вызванных стрессом (8). Тем не менее, основываясь на недавно полученных результатах, можно утверждать, что потенциальный риск не диагностированного и не леченного синдрома выгорания очень высок и приводит к проблемам со здоровьем, риску полного истощения, нервному срыву вплоть до суицида, отражается на взаимоотношениях с другими людьми и развитии циничного отношения к самому себе, а также ухудшает эффективность профессиональной деятельности (потенциальное снижение качества оказываемого ухода за пациентом/работы с клиентом, невыход на работу без уважительных причин, снижение производительности, увеличение числа ошибок, вызванных утомлением сотрудников или снижение качества принятия решений и т.д.) (4, 5, 19).
Из-за большого числа различных взглядов на формирование концепции синдрома выгорания существует также явная потребность в более точном определении выгорания как диагностической категории и международной стандартизации средств оценки и стандартизированных методов дифференциальной диагностики выгорания (10, 37).
АВТОРСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Норберт Риетхоф и Перт Боб внесли свой вклад в концепцию работы, анализ, интерпретацию, составление проекта работы и её пересмотр. Оба автора одобрили окончательный вариант.
ФИНАНСИРОВАНИЕ
Данная работа была выполнена при поддержке гранта Карлова университета ("Прогресс" и SVV).
ЛИТЕРАТУРА
1. Frankl VE. Man’s search for meaning. New York: Simon and Schuster (1985).
2. Längle A. Burnout—existential meaning and possibilities of prevention. Eur Psychother (2003) 4(1):107–21.
3. Nindl A, Längle A, Gamsjäger E, Sauer J. The relationship between existential fulfillment and burnout. Eur Psychother (2003) 4(1):145–9.
4. Tomic W, Tomic E. Existential fulfillment and burnout among principals and teachers. J Beliefs Values (2008) 29:1:11–27. doi: 10.1080/13617670801928191
5. Loonstra B, Brouwers A, Tomic W. Feelings of existential fulfilment and burnout among secondary school teachers. Teach Teach Educ (2009) 25(5):752–7. doi: 10.1016/j.tate.2009.01.002
6. Avery AA, Barber N, Ghaleb M, Dean Franklin B, Armstrong S, Crowe S, et al. Investigating the prevalence and causes of prescribing errors in general practice: the PRACtICe Study. General Medical Council (2012) 227.
7. Iorga M, Dondas C, Ioan BG, Petrariu FD. The contribution of alexithymia to burnout in forensic physicians. The Medical-Surgical Journal (2016) 120(4):900–14.
8. Ptacek R, Stefano GB, Kuzelova H, Raboch J, Harsa P, Kream RM. Burnout syndrome in medical professionals: a manifestation of chronic stress with counterintuitive passive characteristics. Neuroendocrinol Lett (2013) 34(4):259–64.
9. Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. “Burnout syndrome”—from nosological indeterminacy to epidemiological nonsense. BJPsych Bull (2017) 41(6):367–8. doi:
10.1192/pb.41.6.367 10. Korczak D, Huber B, Kister C. Differential diagnostic of the burnout syndrome. GMS Health Technol Assess (2010) 6:1–9. doi: 10.3205/hta000087.
11. Freudenberger HJ. Staff burn-out. J Soc Issues (1974) 30(1):159–65.
12. Freudenberger H, North G. Burn-out bei Frauen. Frankfurt: Krüger Verlag (1992).
13. Schaap CPDR, Kladler AJ. Burn out: Diagnostik und Behandlung. Verhaltensther Psychosoziale Prax (1993) 1(93):45–61.
14. Karazman R. Das Burnout-Syndrom. Vortrag an der österreichischen van Swieten-Tagung vom (1994) 27:10.
15. Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burnout. J Occup Behav (1981) 2(2):99–113. doi: 10.1002/job.4030020205
16. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol (2001) 52(1):397–422. doi: 10.1146/annurev.psych.52.1.397
17. Maslach C, Leiter MP. Understanding the burnout experience: recent research and its implications for psychiatry. World Psychiatry (2016) 15(2):103–11. doi: 10.1002/wps.20311
18. Sonneck G. Selbstmorde und Burnout von Ärzten. Z. f. ärztliche Fortbildung ZAF (1994) 7(3):4.
19. Iacovides A, Fountoulakis KN, Kaprinis S, Kaprinis G. The relationship between job stress, burnout and clinical depression. J Affect Disord (2003) 75(3):209–21. doi: 10.1016/S0165-0327(02)00101-5
20. Li J. Karoshi: an international work-related hazard? Int J Cardiol (2016) 206:139–40. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.01.092
21. Cherniss C. Professional burnout in human service organizations. New York: Praeger Publishers (1980).
22. Cherniss C. Burnout in new professionals: a long-term follow-up study. J Health Hum Res Admin (1989) 12(1):11–24.
23. Cherniss C. Natural recovery from burnout: results from a 10-year follow-up study. J Health Hum Res Admin (1990) 13(2):132–54.
24. Lastovkova A, Carder M, Rasmussen HM, Sjoberg L, de GROENE GJ, Sauni R, et al. Burnout syndrome as an occupational disease in the European Union: an exploratory study. Ind Health (2018) 56(2):160–5. doi: 10.2486/indhealth.2017-0132
25. Chirico F. Is it time to consider burnout syndrome an occupational disease? Br J Psychiatry (2006) 190(1):81. doi: 10.1192/bjp.190.1.81a
26. Bahlmann J, Angermeyer MC, Schomerus G. Calling it “burnout” instead of “depression”—a strategy to avoid stigma? Psychiatr Prax (2013) 40(2):78–82. doi: 10.1055/s-0032-1332891
27. Pines A, Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York: The Free Press (1988).
28. Maslach C, Leiter MP. The truth about burnout. San Francisco: Jossey-Bass (1997).
29. Leiter MP, Schaufeli WB. Consistency of the burnout construct across occupations. Anxiety Stress Coping (1996) 9(3):229–43. doi: 10.1080/10615809608249404
30. Bakker AB, Demerouti E, Schaufeli WB. Validation of the Maslach Burnout Inventory-General Survey: an internet study. Anxiety Stress Coping (2002) 15(3):245–60. doi: 10.1080/1061580021000020716
31. Richardsen AM, Martinussen M. Factorial validity and consistency of the MBI-GS across occupational groups in Norway. Int J Stress Manag (2005) 12(3):289. doi: 10.1037/1072-5245.12.3.289
32. Längle A, Künz I. Leben in der Arbeit? Wien: Facultas Verlags- und Buchhandels AG facultas Universitätverlag (2016).
33. Burisch M. Das Burnout-Syndrom: Theorie der inneren Erschöpfung [The burnout-syndrome: a theory of inner exhaustion]. Heidelberg: Springer Medizin Verlag (2006).
34. Schaufeli WB, Buunk BP. Burnout: An overview of 25 years of research and theorizing. The Handbook of Work and Health Psychology (2003) 2:282–424.
35. Demerouti E, Bakker AB, Nachreiner F, Schaufeli WB. The job demands—resources model of burnout. J Appl Psychol (2001) 86(3):499. doi: 10.1037//0021-9010.86.3.499
36. Rösing I. Ist die Burnout-Forschung ausgebrannt?: Analyse und Kritik der internationalen Burnout-Forschung. Heidelberg: Asanger (2003).
37. Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. Burnout–depression overlap: a review. Clin Psychol Rev (2015) 36:28–41. doi: 10.1016/j.cpr.2015.01.004
38. Jaggi F. Burnout-praxisnah: 2 Tabellen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag (2008).
39. Kristensen TS, Borritz M, Villadsen E, Christensen KB. The Copenhagen Burnout Inventory: a new tool for the assessment of burnout. Work Stress (2005) 19(3):192–207. doi: 10.1080/02678370500297720
40. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burnout Inventory manual. Second edition. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press (1986).
41. Taris TW, Schreurs PJ, Schaufeli WB. Construct validity of the Maslach Burnout Inventory-General Survey: a two-sample examination of its factor structure and correlates. Work Stress (1999) 13(3):223–37. doi: 10.1080/026783799296039
42. Schaufeli W, Enzmann D. The burnout companion to study and practice: a critical analysis. Philadelphia: Taylor & Francis (1998).
43. Pines A, Aronson E, Kafry D. Burnout: from tedium to personal growth. New York: The Free Press (1981).
44. Malach-Pines A. The burnout measure, short version. Int J Stress Manag (2005) 12(1):78. doi: 10.1037/1072-5245.12.1.78
45. Schaufeli WB, Enzmann D, Girault N. Measurement of burnout: a review. Professional burnout: recent developments in theory and research. (1993), 199–215. doi: 10.4324/9781315227979-16
46. Frankl V. Grundriß der Existenzanalyse und Logotherapie. In: Frankl V, Gebsattel V, Schultz JH, editors. (Hrsg) Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie. Urban & Schwartzenberg (1959). p. 663–736.
47. Frankl V. Theorie und Therapie der Neurosen. Munich: Reinhardt Verlag (1983).
48. Ulrichová M. Logo therapy and existential analysis in counselling psychology as prevention and treatment of burnout syndrome. Procedia Soc Behav Sci (2012) 69:502–8. doi: 10.1016/j.sbspro.2012.11.439
49. Längle A. Sinnvoll leben. Angewandte Existenzanalyse. St. Pölten: NP-Verlag (1994). p. 4.
50. Frankl VE. Psychiatry and man’s quest for meaning. J Relig Health (1962) 1(2):93–103. doi: 10.1007/BF01532076
51. Frankl VE. Die Existenzanalyse und die Probleme der Zeit. Schriftenreihe Symposium. Amandus-Edition. (1947) 14:1–48.
52. Längle A. Sinnvoll leben (1987). St. Pölten: Niederösterr. Pressehaus.
53. Längle A. Wende ins Existentielle. Die Methode der Sinnerfassung. Entscheidung zum Sein. In: VE Frankls Logotherapie in der Praxis. Piper (1988). p. 40–52.
54. Längle A, Orgler C, Kundi M. The Existence Scale: a new approach to assess the ability to find personal meaning in life and to reach existential fulfilment. Eur Psychother (2003) 4(1):135–51.
55. Frankl VE. Logotherapy and existential analysis—a review. Am J Psychother (1966) 20(2):252–60. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.1966.20.2.252
56. Loonstra B, Brouwers A, Tomic W. Conceptualization, construction and validation of the existential fulfilment scale. Eur Psychother (2007) 7(1):5–18.
57. Crumbaugh JS, Maholick LT. Manual of instructions for the purpose in life test. Munster (Indiana) (1981).
58. Lukas ES. Logo-test: Test zur Messung von “innerer Sinnerfüllung” und “existentieller Frustration”, Ed. Testbogen W. Wien: Deuticke (1986).
59. Bulka RP. Logotherapy as an answer to burnout. The International Forum for Logotherapy. (1984) 7(1):8–17.
60. Pines A. Burnout. In: Goldberger L, Breznitz S, editors. Handbook of stress: theoretical and clinical aspects, 2nd ed. Free Press (1993a). p. 386–402.
61. Pines A. Couple burnout: causes and cures.New York: Routledge (1996). 62. Kernberg OF. Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Janson Aronson (1975).
63. Bob P, Pec O. Splitting in schizophrenia: controversies and links between neuroscience and psychodynamic theory.. Act Nerv Super (2017) 59(3–4):106–23. doi: 10.1007/s41470-017-0012-1
64. Schwarzkopf K, Straus D, Porschke H, Znoj H, Conrad N, Schmidt-Trucksäss A, et al. Empirical evidence for a relationship between narcissistic personality traits and job burnout. Burnout Res (2016) 3(2):25–33. doi: 10.1016/j.burn.2015.12.001
65. Nindl A. Zwischen existentieller Sinnerfllung und Burnout [Between existential fulfillment and burnout]. Existenzanalyse [Existential Analysis] (2001) 1:15–23.
66. Tomic W, Tomic DM, Evers WJ. A question of burnout among Reformed Church ministers in the Netherlands. Mental Health Relig Cult (2004) 7(3):225–47. doi: 10.1080/13674670310001602472
67. Yiu-Kee C, Tang CSK. Existential correlates of burnout among mental health professionals in Hong Kong. J Ment Health Couns (1995) 17(2):220–9.
68. Ben-Itzhak S, Dvash J, Maor M, Rosenberg N, Halpern P. Sense of meaning as a predictor of burnout in emergency physicians in Israel: a national survey. Clin Exp Emergency Med (2015) 2(4):217. doi: 10.15441/ceem.15.074
69. Pines A. Burnout: an existential perspective. In: Schaufeli WB, MaslachC, Marek T, editors. Professional burnout: recent developments in theory and research. Taylor & Francis (1993b). p. 19–32.
70. Korczak D, Wastian M, Schneider M. Therapy of the burnout syndrome. GMS Health Technol Assess (2012) 8:Doc05. doi: 10.3205/hta000103.
